Οι γεννήσεις με καισαρικές αυξάνονται τις τελευταίες δεκαετίες σε όλο τον κόσμο. Τα δεδομένα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) δείχνουν ότι ο αριθμός τοκετών με καισαρική ανά 1.000 γεννήσεις έχει υπερ-τριπλασιαστεί ανάμεσα στο 1990 και το 2023 (από το 6,7% στο 22% ), με το μεγαλύτερο μέρος της αύξησης να καταγράφεται στις λιγότερο ανεπτυγμένες χώρες του πλανήτη μας, όπως αναφέρει το Ινστιτούτο Δημογραφικών Ερευνών και Μελετών.
Με δεδομένο ότι, στις χώρες αυτές όπου η μητρική και περιγεννητική θνησιμότητα είναι ακόμη εξαιρετικά υψηλή και η χρήση της καισαρικής οδηγεί στη μείωση τους, η τάση αυτή δεν μας εκπλήσσει. Έκπληξη αντιθέτως προκαλεί η αύξησή τους σε ανεπτυγμένες χώρες, και, ιδιαίτερα δε σε κάποιες χώρες της Ε.Ε στις οποίες η θνησιμότητα κατά τον τοκετό είναι εδώ και δεκαετίες εξαιρετικά χαμηλή. H αύξηση αυτή εν μέρει μόνον δικαιολογείται από την αύξηση της μέσης ηλικίας στη γέννηση και των πολλαπλών γεννήσεων που προκύπτουν από την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Όπως δε δεν έχει σχέση στις ανεπτυγμένες χώρες με τη βελτίωση της θνησιμότητας μητέρας και νεογνού, εκτιμάται ότι ένα μεγάλο τμήμα των επεμβάσεων αυτών δεν οφείλεται σε ιατρικούς λογούς.
Κατ’ επέκταση, από την οπτική αυτή γωνία οι υπερβάλλουσες καισαρικές θωρούνται περιττές, ενέχουν κινδύνους, επιβαρύνουν σημαντικά χωρίς λόγο τα συστήματα υγείας και, ως εκ τούτου, εδώ και δυο δεκαετίες, προβληματίζουν όλο και περισσότερο τόσο τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) όσο και τις διεθνείς ιατρικές ενώσεις (και, ιδιαίτερα την Διεθνή Ομοσπονδία Γυναικολογίας και Μαιευτικής) οι οποίες έχουν εδώ και χρόνια ενεργοποιηθεί διατυπώνοντας προτάσεις για τον περιορισμό της κατάχρησης τους. Στο ερώτημα ειδικότερα «ποιο είναι το βέλτιστο ιατρικά ποσοστό γεννήσεων με καισαρική τομή», παρ’ όλες τις αντιγνωμίες, η διεθνής επιστημονική κοινότητα κλείνει προς το ότι, σε ποσοστά κάτω του 10% και άνω του 20- 25%, είτε υπάρχει θέμα δημοσίας υγείας (ελλιπής φροντίδα για τη μητέρα και το νεογνό), είτε αναιτιολόγητη χρήση, καθώς η χρήση τους όχι μόνον δεν οδηγεί σε μείωση των ποσοστών μητρικής και νεογνικής θνησιμότητας, αλλά ενέχει και κινδύνους. Στις 27 χώρες της ΕΕ για τις οποίες διαθέτουμε αξιόπιστα δεδομένα που μας επιτρέπουν να υπολογίσουμε τον αριθμό των τοκετών με καισαρική ανά 1000 γεννήσεις, ο δείκτης αυτός το 2023 κυμαίνεται από160 έως 621ο/οο (ΕΕ27=360ο/οο). Η μεταβολή του δε στις 25 από τις χώρες εκείνες για τις οποίες διαθέτουμε μετά το 2008 δεδομένα κυμαίνεται σε 17 εξ αυτών από +2% (Λετονία) έως +89% (Πολωνία), ενώ στην Εσθονία παρέμεινε σταθερός και σε τέσσερις άλλες (Ιταλία, Δανία, Λιθουανία, Ισπανία) μειώνεται, ενίοτε δε, σημαντικά όπως στην Ιταλία (-17%). Σε τέσσερεις πρώην ανατολικές χώρες (Πολωνία, Ρουμάνια, Κροατία και Βουλγαρία) καταγράφονται οι υψηλότερες αυξήσεις (>+39,0), σε αντίθεση με όλες σχεδόν τις χώρες της δυτικής, κεντρικής και βόρειας Ευρώπης, όπου οι αυξήσεις αυτές είναι «ήπιες» (μικρότερες του 25%). Προς τούτο συγκλίνει πλήθος παραγόντων όπως η «άνεση» της μητέρας και η ελλιπής ενημέρωση των εγκύων, η δυνατότητα «προγραμματισμού» του τοκετού τόσο για τους γυναικολόγους όσο και τις εγκυμονούσες, η ευκολία της επέμβασης (για το ιατρικό σώμα), ή ακόμη το διαφοροποιημένο κόστος, σημαντικό κίνητρο για τους γιατρούς και τις κλινικές καθώς στις περισσότερες χώρες η «τιμολόγηση» του τοκετού διαφοροποιείται (υψηλότερη στην περίπτωση του μη φυσιολογικού τοκετού).
Αλματώδης αύξηση
Οι διαφορές της έντασης των καισαρικών ανάμεσα στις εξεταζόμενες χώρες οφείλονται σε σειρά παραγόντων, όπως οι πολιτικές των φορέων κάλυψης του κόστους ενός τοκετού (στη χώρα μας του ΕΟΠΙ), τα διαφοροποιημένα οικονομικά κίνητρα και η διαφοροποιημένη αντιμετώπιση της αστικής ευθύνης των μαιευτήρων, οι διαφορές στον αριθμό και την εκπαίδευση των μαιών και των νοσηλευτών, η κατανομή των τοκετών ανάμεσα στα ιδιωτικά και τα δημόσια νοσοκομεία, το ειδικό βάρος των προερχομένων από υποβοηθουμένη αναπαραγωγή γεννήσεων κοκ… Στη χώρα μας δεν διαθέταμε μέχρι και το 2018 δεδομένα και η επομένως η Ελλάδα μέχρι και την χρονιά αυτή ήταν απούσα στις βάσεις δεδομένων του ΠΟΥ και του ΟΟΣΑ. Παρόλα αυτά, όπως υπήρχαν ισχυρές ενδείξεις για την αλματώδη αύξηση των καισαρικών, στις αρχές του 2016, το γραφείο του ΠΟΥ στην Ευρώπη στο πλαίσιο της συνεργασίας του με το ελληνικό Υπουργείο Υγείας (βλ. «Πρόγραμμα Ενίσχυσης Καθολικής Κάλυψης και Πρόσβασης στην Υγεία στην Ελλάδα» («Strenghthening Capacity for Universal Coverage – SCUC») 5 ενασχολήθηκε και με αυτές. Ειδικότερα, στη δεύτερη φάση του προγράμματος (SCUC2) ένα από τα θέματα για τα οποία που εκτιμήθηκε ότι θα έπρεπε να ληφθούν άμεσα μέτρα ήταν και η ταχύτατη αύξηση του αριθμού των καισαρικών. Η διεπιστημονική επιτροπή των εμπειρογνωμόνων εκτιμώντας περίπου στο 50%, το ποσοστό τους επί του συνολικού αριθμού των γεννήσεων στη χώρα μας, στην έκθεση που κατέθεσε τον Μάιο του 2015 ανάφερε ειδικότερα ότι « ο δείκτης καισαρικές ανά 1000 γεννήσεις είναι μεταξύ των υψηλότερων στην Ευρώπη, με δυνητικά αρνητικές επιπτώσεις για την ασφάλεια των ασθενών, την ποιότητα της φροντίδας, την οικονομική προστασία των νοικοκυριών και την αποτελεσματικότητα στη χρήση των πόρων του συστήματος υγείας». Στο ίδιο δε κείμενο αναφέρεται ότι «η ελληνική κυβέρνηση δηλώνει τη δέσμευσή της για τη δημιουργία ενός κανονιστικού πλαισίου με σκοπό τον περιορισμό του αριθμού των περιττών καισαρικών τομών» και την αντιμετώπιση «των παραγόντων που σχετίζονται με τον υπερβολικά μεγάλο αριθμό τοκετών με καισαρική τομή …..». Το πλαίσιο αυτό που θα πρέπει να είναι κατά τους συντάκτες της έκθεσης «βασισμένο στην τεκμηριωμένη ιατρική πρακτική, χρησιμοποιώντας τα εργαλεία που συνιστά ο ΠΟΥ για την προγεννητική και περιγεννητική φροντίδα, χρήζει σχετικών συμβουλών και συστάσεων πολιτικής, με βάση τα πιο πρόσφατα στοιχεία και τις ορθές πρακτικές σε άλλες χώρες της ΕΕ».
Στην έκθεση, στην οποία παρατίθενται και συγκριτικά στοιχεία για το κόστος της γέννησης με και χωρίς καισαρική τομή το 2017, αναφέρονται συνοπτικά οι παρόντες εκείνοι που οδηγούν στην υπερβάλλουσα χρήση της μεθόδου αυτής καθώς και κάποιες προτάσεις-μέτρα πολιτικής με στόχο την αναστροφή των υφισταμένων αυξητικών τάσεων. Τρία δε χρόνια μετά την δημοσιοποίησή της η ΕλΣΤΑΤ αρχίζει να παρέχει στοιχεία για τις -20 80 180 280 380 480 580 680 2009 2023 -20,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 γεννήσεις με καισαρική. Από τα στοιχεία αυτά προκύπτει η συνεχιζόμενη αύξησή τους καθώς ενώ αποτελούσαν το 2019 το 57,8% ανήλθαν στο 62,2% των γεννήσεων το 2023 θέτοντας τη χώρα μας στην πρώτη θέση ανάμεσα στις χώρες της ΕΕ και πιθανότατα στις 10 υψηλότερες θέσεις παγκοσμίως. Είναι προφανές ότι οι συστάσεις της έκθεσης του ΠΟΥ δεν ελήφθησαν υπόψη, με αποτέλεσμα τα ήδη υψηλά ποσοστά των καισαρικών κατά τη σύνταξή της αντί να μειωθούν να αυξηθούν. Τα ποσοστά αυτά (υπερ-τριπλάσια το 2023 από τα αντίστοιχα άλλων χωρών όπως η Ολλανδία, η Σουηδία, η Σλοβενία, η Εσθονία, το Βέλγιο και η Γαλλία όπου οι καισαρικές δεν υπερβαίνουν τις 200 ανά 1000 γεννήσεις (Γράφημα 1), είναι υπερβολικά υψηλά, πόσο μάλλον που στην Ελλάδα, τόσο η μέση ηλικία στη γέννηση όσο και το ποσοστό των προερχόμενων από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή γεννήσεων δεν είναι πολύ υψηλότερο από άλλες χώρες, όπως δεν είναι πολύ υψηλότερο και το ποσοστό των γυναικών που τεκνοποιεί σε ηλικία 40 ετών και άνω (το ποσοστό αυτό το 2023 δεν διαφέρει σημαντικά ανάμεσα στην Ελλάδα, την Ισπανία και την Ιρλανδία – 10,65%, 10,79% και 11,27 % αντίστοιχα-), ενώ στη χώρα μας έχουμε 622 καισαρικές ανά 1000 γεννήσεις, στην Ισπανία μόλις 247 και στην Ιρλανδία 386). Η «επιδημία» των καισαρικών προφανώς δεν οφείλεται σε ιατρικούς λόγους, εκτός και αν αποδειχθεί ότι η φυσιολογία των Ελληνίδων διαφοροποιείται σημαντικά αυτής των γυναικών άλλων ευρωπαϊκών χωρών όπως των Ισπανίδων ή των Ιρλανδών (ποσό μάλλον δε των Ισλανδών και των Ισραηλιτισσών καθώς στις δυο αυτές χώρες το ποσοστό των γυναικών που γεννούν με καισαρική είναι πολύ μικρότερο ακόμη και του 20%). Ένα μεγάλο τμήμα τους στη χώρα μας είναι περιττές και αυτό οφείλεται κυρίως στην έλλειψη ενημέρωσης των γυναικών και στις πρακτικές των γυναικολόγων- μαιευτήρων (παρόλο που αυτοί γνωρίζουν εδώ και δεκαετίες τα προβλήματα που μπορούν να προκληθούν από τις μη αναγκαίες καισαρικές), δευτερευόντως δε τις στάσεις των ιδίων των γυναικών, οι οποίες σε μεγάλο βαθμό διαμορφώνονται από τους πρώτους. Τα εξαιρετικά αυτά υψηλά ποσοστά, από τα υψηλοτέρα στον πλανήτη, επιβαρύνουν το κόστος του τοκετού – τόσο της οικογένειας όσο και του ΕΟΠΙ- καθώς είναι υψηλότερο από αυτό ενός φυσιολογικού τοκετού9. Εκτός όμως αυτού, οι υπερβάλλουσες καισαρικές συνιστούν κατά την γνώμη μου και ένα πρόβλημα δημόσιας υγείας και καθιστούν επείγουσα την ανάγκη παρεμβάσεων που θα πρέπει να στοχεύουν τους επαγγελματίες της υγείας, τις γυναίκες και τις οικογένειές τους.
Το Υπουργείο Υγείας δεν είναι δυνατόν να καλύπτει τις πρακτικές αυτές και οι γυναικολόγοι-μαιευτήρες να συνεχίζουν να τις αναπαράγουν στο διηνεκές. Απαιτούνται άμεσα μέτρα για τον δραστικό περιορισμό των μη αναγκαίων καισαρικών, μέτρα όπως αυτά που ελήφθησαν σε μια σειρά χωρών όταν τα ποσοστά των γεννήσεων με την μέθοδο αυτή, χωρίς να έχουν φθάσει ποτέ τα καταγεγραμμένα σήμερα επίπεδα στην Ελλάδα, ήταν πολύ υψηλά.
Ενδεικτικά και μόνον θα αναφέρουμε κάποια από τα αυτά: μείωση της διαφοράς του κόστους κάλυψης των δυο τύπων τοκετού, υιοθέτηση σαφέστατων κλινικών κατευθυντήριων γραμμών, ίδρυση περιγεννητικών κέντρων, βελτίωση της εκπαίδευσης και επανεκπαίδευση των μαιευτήρων και των μαιών, επαρκής στελέχωση του δημοσίου συστήματος υγείας (αναισθησιολόγοι, μαίες, παραϊατρικό προσωπικό), ευρύτατες δημόσιες καμπάνιες ενημέρωσης και, προφανώς, ενεργοποίηση των ιατρικών ενώσεων (Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρεία, Ένωση Μαιευτήρων-Γυναικολόγων Ελλάδας) καθώς χωρίς τη συνεργασία και την ενεργή συμμετοχή τους δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπισθεί η «επιδημία» των καισαρικών στη χώρα μας.
